Upala pluća (pneumonija)

Piše: prof. dr. sc. Ilija Kuzman Pročelnik Odjela za akutne respiratorne infekcije Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević” Zagreb

Definicija i uvodne napomene

Pneumonija je najteža upalna bolest dišnog sustava pa zaslužuje posebnu pozornost, iako sudjeluje samo s jednim postotkom u svim akutnim respiratornim infekcijama. U Hrvatskoj se godišnje registrira 50 do 60 tisuća pneumonija, a hospitalizira se 9 do 12 tisuća bolesnika. U praksi to znači da je pneumonija vrlo česta bolest od koje svaki čovjek tijekom života, u prosjeku, oboli najmanje jedanput. Upala pluća je vrlo čest razlog hospitalizacije bolesnika, poglavito male djece i starijih osoba s drugim kroničnim bolestima.

Pneumonija je izraz koji označuje akutnu upalu plućnoga tkiva, a uzrokuju je brojni i raznovrsni mikroorganizmi. Upravo stoga postoji više vrsta upala pluća. Osim uzročnika, presudnu važnost za pojavljivanje, klinički oblik, tijek i ishod bolesti ima opća i specifična otpornost organizma, odnosno poticajni čimbenici nastanka upale pluća (kronične bolesti, oštećenja imunološkog sustava). Pneumoniju klinički karakterizira pojava simptoma i znakova upale donjega dijela dišnog sustava, kao što su povišena temperatura, kašalj, otežano i ubrzano disanje i probadanje u prsištu.

Pojmom primarna pneumonija označuje se pojava bolesti u prethodno zdrave osobe, bez poznatih ili novootkrivenih poticajnih čimbenika nastanka upale pluća. Sekundarna pneumonija pojavljuje se u ljudi s poznatim ili novootkrive-nim poticajnim čimbenicima (kronične bolesti pluća i srca, dijabetes, zloćudni tumori). S praktičnog stajališta, vrlo je važna klinička podjela pneumonija na bakterijske i atipične.

Uzročnici upale pluća

Pneumoniju uzrokuju različiti mikroorganizmi - obične bakterije, atipične (intracelularne) bakterije, virusi i gljivice (tablica 1). Pojavljuje se u svim dobnim skupinama te u osoba s različitim kroničnim bolestima i oštećenjima imunološkog sustava. Za pojedine populacijske skupine karakteristični su određeni uzročnici. Zato se upala pluća očituje različitim simptomima i kliničkim oblicima pojavnosti i težine bolesti. Streptococcus pneumoniae (pneumokok) najčešći je uzročnik upala pluća, a pojavljuje se u svim dobnim skupinama. Ostali bakterijski uzročnici (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) uzrokuju upale pluća u male djece i u starijih bolesnika te u onih s kroničnim bolestima pluća i srca. U našoj se populaciji pojavljuje više različitih uzročnika atipičnih upala pluća. Mycoplasma pneumoniae vrlo je čest uzročnik u starije djece i mlađih odraslih, a pojavljuje se i u obliku većih i dugotrajnih epidemija. Chlamydia pneumoniae češće je zastupljena u starijih bolesnika. U nas se pojavljuje i Q-groznica, uzročnik joj je Coxiella burnetii, a prenosi se sa ovaca i koza. Za ovu je bolest karakteristična sezonska pojavnost. Pojavljuje se u proljeće, za vrijeme janjenja ovaca, jer se pritom u plodnim ovojnicama izlučuje osobito puno uzročnika. Chlamydia psittaci uzrokuje bolest koja se zove psitakoza, a prenosi se s papiga i drugih ukrasnih ptica na ljude; u nas se najčešće pojavljuje u zimskim mjesecima. Legionarska bolest češće se pojavljuje ljeti, uzročnik joj je Legionella pneumophila, a prenosi se vodenim aerosolom. Legionarska bolest, psitakoza i Q-groznica ne prenose se s čovjeka na čovjeka.

Pneumonije u starijih ljudi

Pneumonija je najčešća i najteža, nerijetko i smrtonosna bolest u starijih ljudi (tablica 2). Ona se nalazi na šestomu mjestu među glavnim uzrocima smrti. Od pneumonije umire više ljudi nego od bilo koje druge zarazne bolesti. Koji su razlozi tolike učestalosti i težine bolesti u starijih ljudi? Osim postupnog općeg slabljenja nespecifičnih i imunoloških mehanizama obrane, u starijih ljudi nerijetko postoje i druga poticajna stanja za nastanak i teži klinički oblik upale pluća. Najvažnije su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), zatim kronične bolesti srca, bubrega i jetre, ateroskleroza, dijabetes, poremećaj svijesti i uporaba lijekova, poglavito sedativa. Posebno poticajno stanje u zimskim mjesecima jest gripa i druge virusne respiratorne infekcije koje nerijetko prethode upali pluća.

Zbog svega navedenog, pneumonija se u prošlom stoljeću (prije pronalaska antibiotika) s pravom nazivala “glavnim vodičem u smrt”. No, ni danas taj problem u starijih ljudi nije ništa manji pa je pneumonija stalan neprijatelj starije dobi s više od 90% smrtnih slučajeva.

Klinička slika i razvrstavanje pneumonija

Dijagnoza pneumonije postavlja se na osnovi kliničkih simptoma i znakova bolesti, a potvrđuje rendgenskim slika-njem pluća. Osobit izazov i velike poteškoće čini uvrđivanje etiologije (dokazivanje uzročnika), što je potrebno za racionalno i učinkovito liječenje. To se odnosi i na oboljele od pneumonije koji se nalaze na bolničkom liječenju, a problem dokazivanja uzročnika osobito je izražen u ambulantnim uvjetima dijagnosticiranja i liječenja upala pluća.

Ovaj se problem u svakodnevnome radu relativno uspješno rješava kliničkim razvrstavanjem pneumonija na bakterijske i atipične. Podjela pneumonija na bakterijske i atipične, u osnovi je etiološka (uzročna) jer svrstava pneumoniju u jednu od dvije osnovne skupine koje zahtijevaju različito liječenje.

Naziv atipična pneumonija je povijesni naziv, nastao iz praktičnoga zapažanja da na taj oblik upale pluća ne djeluje penicilin koji je u početku kliničke uporabe četrdesetih godina 20. stoljeća predstavljao pravu revoluciju u kliničkoj medicini. Osim neočekivanoga, dakle atipičnog odgovora na primjenu penicilina i nužnosti liječenja drugim antibioticima, u odnosu na bakterijske (tipične) pneumonije, ovaj naziv ukazuje na drukčije (atipične) i druge značajke ovih pneumonija, a to su: simptomi i klinička slika bolesti, auskultacijski nalaz pluća, rendgenska slika pluća, osnovni laboratorijski nalazi te neki karakteristični epidemiološki podaci (tablica 3).

Atipične pneumonije u pravilu imaju polagan, manje buran nastup od bakterijskih jer se klinički simptomi razvijaju postupno. Temperatura raste postupno, ali naraste i do visoke vrijednosti. Uz temperaturu, kliničkom slikom dominiraju i drugi opći simptomi - glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, opća slabost i umor, a katkad i mučnina, povraćanje te proljev. Kašalj se obično zapaža tek nakon 3 do 5 dana, a redovito je suh i nadražajan, bez mogućnosti iskašljavanja. Zbog nekarakterističnih simptoma, dijagnoza atipične pneumonije postavlja se kasnije nego kod bakterijske, često tek nakon rendgenskoga slikanja pluća. Uočljiv je nerazmjer između normalnoga ili malog auskultacijskog nalaza i rendgenski jasno izraženoga pneumoničnog infiltrata intersticijskih karakteristika.

Liječenje

Liječenje pneumonija uključuje simptomatsko (otkla-njanje pojedinih simptoma) i kauzalno (uzročno) liječenje primjenom odgovarajućih antibiotika. Liječenje je osobito kompleksno u starijih ljudi: zahtijeva moćno i učinkovito simptomatsko liječenje, primjenu kisika, nerijetko liječenje kroničnih bolesti koje se redovito pogoršavaju te, naravno, što prije ordiniranje djelotvornog antibiotika.

U pravilu, ambulantno se liječe mlađi bolesnici bez kroničnih bolesti primjenom antibiotika koji se uzimaju na usta, a preporučuju se makrolidi (azitromicin) ili doksiciklin zbog visokog udjela atipičnih pneumonija u tih bolesnika. Najčešće se hospitaliziraju bolesnici stariji od 65 godina i mlađi s poticajnim stanjima, a zahtijevaju parenteralnu (u injekcijama) primjenu antibiotika (penicilin ili cefalosporinski antibiotici) jer poglavito imaju bakterijske pneumonije.

Sprječavanje

Specifična zaštita cijepljenjem danas je moguća samo za neke uzročnike, a cijepe se samo ugroženi pojedinci ili populacijske skupine (osobe starije od 65 godina i mlađi kronični bolesnici). Cjepivo protiv influence rabi se već dugi niz godina, a protiv pneumokoka (koje sadrži antigene 23 najvažnija serotipa) tek se uvodi u širu uporabu.

Cijepljenje protiv influence obavlja se svake godine u jesen, a cijepljenje protiv pneumokoka pruža dulju zaštitu pa se revakcinacija nakon pet godina preporučuje samo najugroženijim bolesnicima. Važno je naglasiti kako osobe u kojih je iz bilo kog razloga uklonjena slezena (splenektomija), treba neizostavno zaštititi pneumokoknim cjepivom jer u njih pneumokok uzrokuje osobito teške, nerijetko i pogibeljne oblike bolesti.

< natrag