Ultrazvuk u bolestima jetre

Piše: dr. sc. Dinko Škegro, dr. med. internist-nefrolog voditelj ultrazvučne dijagnostike Interne klinike, K. B. “Merkur” Zagreb

U medicinskoj primjeni koriste se generatori ultrazvuka temeljeni na piezoelektričnom efektu: princip se zasniva na osobini nekih vrsta kristala da u izmjeničnom električnom polju titraju i mijenjaju dužinu kristalne strukture. Promjena dužine kristala izaziva mehaničku vibraciju određene frekvencije koja se prenosi u okolni medij. Ultrazvučni valovi su mehanički valovi frekvencije iznad čujnosti ljudskog uha, iznad 20.000 titraja u sekundi.

Suvremena primjena ultrazvuka u medicini vezana je uz napore brojnih znanstvenika koji su pridonijeli tome da teoretska znanja nađu primjenu i u kliničkoj praksi. U medicini, po prvi put, upotrebljava se krajem tridesetih godina u terapijske svrhe, u pokušaju liječenja tegoba uzrokovanih degenerativnim promjenama kralježnice. Petnaestak godina kasnije, zaslugom britanskih, američkih i japanskih znanstvenika, započinje i industrijska izrada ultrazvučnih aparata koji koriste frekvencije u rasponu povoljnom za dijagnostičke postupke, dakle za prikaz organa unutar tijela. U dijagnostici najčešće se koristi ultra-zvuk frekvencije između 2 i 10 MHz.

Danas je moguće tvrditi kako nema niti jedne medicinske grane gdje ultrazvuk nije našao svoju primjenu u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Dijagnostički ultrazvuk metoda je kliničkog istraživanja, s primarnim korištenjem u pretraživanju mekih tkiva i šupljina ispunjenih tekućim sadržajem. Pri obradi unutarnjih organa, uobičajenim radiološkim tehnikama - korištenjem Rtg zraka, mogu se razlučiti meka tkiva od tekućine ili zraka. Ukoliko je neophodno dobiti više podataka o traženim promjenama organa, ispitaniku se mora dati neko od kontrastnih sredstava koji se piju ili ubrizgavaju u žilu ili se pomoću katetera unose u odgovarajuću tjelesnu šupljinu. Time se, osim zračenju, ispitanika izlaže i mogućim neželjenim alergijskim reakcijama na kontrast.

Upoznavanjem prednosti ultrazvučne dijagnostike i napretkom tehnologije koja je omogućila izradu novih i kvalitetnijih apa-rata te posebno edukacijom liječnika, pregled ultrazvukom postaje metoda izbora pri otkrivanju patoloških promjena unutarnjih organa.

Ultrazvuk u bolestima jetre

Jetra je najveći parenhimatozni organ - najveća žlijezda u ljudskom organizmu, težine oko 1200 do 1500 grama. Smještena je uglavnom u gornjemu desnom dijelu trbušne šupljine. Zaklonjena je rebrima, oblikom poput piramide čiji vrh doseže donji rub prsne kosti, a baza naliježe na unutarnju stranu desnoga donjeg prsišta ispod ošita. Gornja granica leži otprilike u visini desne bradavice, a donja do ruba rebranoga luka. Jetra ima dva anatomska režnja - desni i lijevi, koji se dijele na segmente. Desni režanj je nekoliko puta veći od lijevoga. U jetri se nalazi dvostruki krvotok: funkcionalni i nutritivni. Funkcionalni tvori portalna vena i njezini ogranci kojima u jetrene stanice “na obradu” dolazi krv iz trbušnih organa. U njoj se nalaze sve tvari apsorbirane (upijene) iz crijeva u procesu probave. Nutritivni krvotok čini jetrena arterija i njezini ogranci kojima se jetrene stanice i žučni vodovi opskrbljuju kisikom.

U dijagnostičkim, kao i u terapijskim postupcima obrade jetre, ultrazvuk ima izniman značaj. Njime se suvereno mjeri veličina organa, procjenjuje struktura tkiva jetre, otkrivaju solidne ili cistične tumorske promjene, prisustvo ili odsustvo proširenja žučnih vodova, kamenca u njima, kolekcija sadržaja uz jetru, a doplerskim uređajem i protoci kroz krvne žile jetre.

Pregled jetre obavlja se u položaju na leđima i na boku te, prema potrebi, na trbuhu ili u stojećem položaju. Odgovarajuća priprema za pregled ispitanika značajno olakšava analizu. Naime, ultrazvučni val ne prolazi kroz zrak ili kroz plinovima ispunjene (meteoristične) vijuge crijeva pa prikaz organa iza takvih vijuga crijeva nije moguć. Zbog navedenoga, ispitanicima se na kožu nanosi i kontaktni gel kojim se uklanja tanki sloj zraka između ultrazvučne sonde i kože.

Uobičajena priprema za pregled sastoji se u tome da dan prije ispitanici konzumiraju hranu koja ne izaziva nadutost (meteorizam). Dakle, ne jedu povrće, svježe voće, mlijeko i mliječne prerađevine, a preporučuju se lako probavljivi obroci tjestenine, riže, kuhanoga mesa i posebno palenta (žganci), čime se nadutost crijeva smanjuje. Ako je unatoč navedenoj pripremi meteorizam prisutan, koriste se medicinski pripravci za smanjenje nadutosti. Priprema za pregled ultrazvukom podrazumijeva i dolazak na pregled natašte - čime se izbjegavaju odjeci želuca ispunjenog hranom, a tada je i žučna vrećica ispunjena i pogodna za analizu, budući da se ona nakon obroka kontrahira (stisne).

Uzimanje uzorka tkiva za mikroskopsku analizu, citološkom punkcijom ili biopsijom jetre, ključna je dijagnostička metoda u dokazivanju i otkrivanju vrste bolesti jetre ili oštećenja njezine funkcije. Budući da je to agresivan medicinski postupak, njemu se pristupa tek nakon temeljitog proučavanja potrebe za njim (postavljanja indikacije), utvrđene na osnovu prethodne obrade. Uloga ultrazvučnog pregleda u obradi jetrene bolesti, neprocjenjiva je. Ultrazvukom se prvenstveno razlikuju difuzne od žarišnih promjena jetre. Njime se otkrivaju oštećenja jetre, nerijetko uz davanje sasvim pouzdane dijagnoze - primjerice dekompenzirane ciroze jetre. Neophodan je u praćenju tijeka kroničnih jetrenih bolesti, posebno u otkrivanju hepatocelularnog karcinoma.

Difuzno oštećenje jetre

Tijekom pregleda jetre prvenstveno se analizira ehogena struktura jetrenoga tkiva koja ovisi o kvaliteti i intenzitetu odjeka. Tkivo zdrave jetre homogenog je izgleda, s jasno vidljivim odjecima i tipičnom strukturom koje daju jetrene stanice, krvne žile i stijenke žučnih vodova. Kod oštećenja jetre prvenstveno nastaje masna infiltracija - steatoza jetre. Akumulacija masti u jetrenim stanicama nespecifičan je odgovor na različite uzročnike, od nakupljanja masti kod prekomjerne debljine, do oštećenja stanice zbog virusne upale jetre ili toksičnoga djelovanja različitih spojeva - primjerice alkohola. Biopsijom jetre nalaze se brojnije masne nakupine (vakuole) unutar stanica.

U steatozi jetre, ultrazvukom se nalazi uvećana jetra s homogeno pojačanom ehogenošću (hiperehogena struktura). Krvne žile jetre se nejasnije ocrtavaju u odnosu na normalno jetreno tkivo uz atenuaciju (slabljenje) ultrazvučnoga vala, kao posljedicu gubitka energije prolaskom u dubinu tako promijenjenoga tkiva. Osim difuzne masne infiltracije, moguće je i nakupljanje masti samo u pojedinim dijelovima jetre (kada govorimo o fokalnoj steatozi), što daje sliku inhomogenosti i žarišne razlike u ehogenosti tkiva i može se zamijeniti s drugim vrstama žarišnih promjena u jetri.

Akutnu upalnu bolest jetre, akutni hepatitis, najčešće uzrokuju virusi hepatitisa A, B, C, D, E te rjeđe ostali – citomegalovirus, Ebstein-Barrov virus i drugi. To su raznorodne skupine virusa koje uzrokuju i različit intenzitet oštećenja jetrenih stanica. Većinom se, nasreću, radi o prolaznim promjenama, no virusi hepatitisa B i C imaju sklonost razvoju kronične bolesti. Osim virusa, akutni hepatitis mogu uzrokovati i toksini, najčešće etilni alkohol i neki lijekovi. Ultrazvučnim pregledom otkrivamo uvećanu jetru u više od 90% bolesnika koja je hipoehogenog izgleda (“tamna jetra”), s intenzivnijim odjecima na stijenci krvnih žila i žučnih vodova.

Kroničnim hepatitisom nazivamo dugotrajnu upalnu bolest jetre koja traje najmanje šest mjeseci i obilježena je nekrozom jetrenih stanica te upalnim infiltratima. Uzročnici su također virusi hepatitisa, toksini i lijekovi, neke metaboličke bolesti te autoimuna bolest. Ultrazvučna slika jetre ovisi o intenzitetu upalnoga procesa – od praktički urednog izgleda u blažim oblicima bolesti, do uvećane jetre s izrazitom hiperehogenosti i inhomogenosti u težim oblicima.

Ukoliko je jetra trajnije izložena uzročniku oštećenja, dolazi do značajnijega propadanja jetrenih stanica i oživljavanja veziv-nim tkivom na mjestima nekroze. S obzirom na njezinu sposo-bnost regeneracije, stvaraju se novi regenerati jetrenoga tkiva. Taj proces potpuno promijeni normalnu (inače vrlo složenu) arhitekturu jetrenoga tkiva, čime se poremeti i normalan protok krvi u njoj. Jetra postaje neravna zbog regeneratornih čvorova, a u kasnijoj se fazi bolesti skvrčava – postaje cirotična.

U cirozi jetre ultrazvukom se nalazi izrazito hiperehogena struktura, s “grubljim” inhomogenim odjecima, uz atenuaciju (prigušivanje) vala i gubitak krvožilnoga crteža. Diferenciraju se sitnozrnate ili, u kasnijoj fazi, veće nodularne (čvornate) strukture. Najveća krvna žila jetre - portalna vena - najčešće je proširena zbog otežanoga protoka krvi kroz promijenjenu jetru (portalna hipertenzija). Okolne vene su proširene (varikoziteti) jer njima prolazi krv zaobilazeći jetru, zbog velikog otpora u portalnome krvotoku. Slezena je vrlo često izrazito uvećana, a kad nađemo slobodnu tekućinu u trbuhu (ascites) govorimo o dekompenziranoj cirozi jetre.

Žarišne promjene u jetri

Ultrazvukom se vrlo često pronalaze žarišne promjene (žarišne lezije) u jetri, koje mogu biti cistične ili solidne. Obično se lako zapažaju jer im je ehogena struktura različita od okolnoga tkiva. Zabilježenim promjenama izmjere se dimenzije i preciznije se lokaliziraju, što je od velikoga značaja za daljnje praćenje.

Najčešći je nalaz jednostavne ciste jetre; nalazi se u 2,5 do 4,6% cjelokupne populacije - učestalije u dobi iznad 40 godina. Ciste su dobroćudne promjene koje nastaju tijekom razvoja, sporo rastu i ne daju nikakve simptome, zbog čega je njihovo otkrivanje uglavnom slučajno. Jednostavna cista jetre (simplex cista) okrugloga je ili ovalnog oblika, ponekad nepravilnijeg i jasno je ograničena od okoline tankom stijenkom. S obzirom na to da je cista u osnovi šupljina ispunjena tekućinom, ultrazvučni val kroz nju potpuno prolazi pa ne daje nikakve odjeke (anehogena je), radi čega je lako uočljiva prilikom pregleda. Nakon njezina dijagnosticiranja nema potrebe za dopunskom obradom, već je dovoljna kontrola ultrazvukom jedan do dva puta godišnje, s ciljem praćenja eventualne dinamike rasta.

Ukoliko se nađe cistična tvorba zadebljane stijenke, pregrade unutar nje (septa) ili odjeci unutar ciste koji ukazuju na gušći sadržaj - ne radi se o jednostavnoj cisti te je neophodna češća kontrola i dopunska obrada. Potrebno je utvrditi je li riječ o ehinokoknoj cisti ili apscesu (gnojna nakupina), odnosno nekrozi unutar tumora.

Solidnim žarišnim promjenama nazivamo tumore jetre koji mogu biti dobroćudni i zloćudni. Dobroćudni tumori građeni su od stanica koje sliče normalnim stanicama jetre: hepatocelularni adenom - građen od stanica jetre, kolangiocelularni adenom - građen od malih žučnih kanalića i hemangiom - građen od krvnih žila različita promjera.

Hepatocelularni adenom učestalije se javlja u mlađih žena i smatra se posljedicom dugotrajnog uzimanja oralnih kontraceptiva. Zabilježeno je potpuno povlačenje promjena nakon prestanka uzimanja tih lijekova. Najčešće je solitaran (pojedinačan), no u 25% bolesnika se javlja u obliku multiplih (višestrukih) manjih čvorića.

Najčešći dobroćudni tumor jetre jest hemangiom koji se nalazi u 5 do 7% svih odraslih, učestalije u žena (omjer 4:1). Ovaj dobro ograničen tumor bez čahure obično je solitaran, veličine do 50 mm i ne stvara nikakve simptome. Vrlo rijetko naraste preko 50 mm, kada može doći do komplikacija – tromboze (stvaranja ugruška), pritiska na okolne strukture ili rupture s krvarenjem u trbušnu šupljinu. Ultrazvučni izgled hemangioma, naročito manjih kapilarnih hemangioma, tipičan je. Veći hemangiomi, posebno ukoliko su inhomogeni, što je karakteristika kaver-noznog tipa hemangioma, zahtijevaju daljnju obradu. Obično se dopunski učini scintigrafija jetre obilježenim eritrocitima ili CT jetre (kompjutorizirana tomografija) uz davanje kontrasta, čime se dijagnoza potvrdi. Ultrazvukom se na kasnijim redovitim periodičnim kontrolama prate njihova obilježja i moguća dinamika rasta.

Zloćudni tumori jetre mogu biti primarni – nastali u jetri ili sekundarni – metastaze udaljenih malignih tumora. Primarni zloćudni tumor jetre koji nastaje iz jetrenih stanica – hepatocelularni karcinom (HCC) jedan je od najčešćih zloćudnih tumora u čovjeka; učestalost mu značajno varira ovisno o geogra-fskom položaju. Visoka učestalost opaža se u slabo razvijenim afričkim zemljama južno od Sahare, zatim u jugoistočnoj Aziji te u većem dijelu Kine gdje je HCC najčešći oblik raka uopće. Nasuprot tomu, u razvijenim zemljama Amerike i Europe, uključujući i Hrvatsku, pojavnost je znatno manja. Smatra se kako su glavni čimbenici rizika za pojavu HCC-a ciroza jetre i infekcija virusima hepatitisa B i C.

Klinička slika uglavnom je nespecifična i simptomi (opća slabost, gubitak tjelesne težine, žutica, voda u trbuhu) se javljaju tek kad je bolest uznapredovala. Na HCC treba posumnjati u svakog bolesnika s cirozom jetre ili kroničnim hepatitisom uzrokovanim B ili C virusom, kada dođe do naglijeg pogoršanja općeg stanja ili laboratorijskih nalaza. Ultrazvukom se otkrije solidna žarišna promjena u jetri koja se obično lakše zapaža kad je inhomogena zbog krvarenja unutar nje. Nažalost, ponekad ju je teško razlučiti ultrazvukom zbog sličnih odjeka iz okolnoga tkiva, naročito u bolesnika s cirozom jetre. Za posta-vljanje dijagnoze obavlja se citološka punkcija pod kontrolom ultrazvuka, kada se vrh igle “dovede” u leziju, a dobiveni se materijal mikroskopski analizira.

Metastaze zloćudnih tumora raznih primarnih lokalizacija najčešći su maligni tumori jetre, neovisno o tomu drenira li se krv iz primarnoga tumora u portalni ili sistemni krvotok. Dvoj-na opskrba krvlju preko jetrene arterije i vene porte, čine jetru naročito pogodnim mjestom za usađivanje malignih stanica koje su došle u cirkulaciju. Najučestalije u jetru metastaziraju karcinomi debeloga crijeva, gušterače, dojke, pluća te mali-gnoga melanoma. Uglavnom se pojavljuju u obliku multiplih, različito velikih čvorova razbacanih po jetri koji ponekad u središnjem dijelu imaju mjesta nekroze. Simptomi su vrlo često nespecifični i ograničeni na opću slabost, pojačano zamaranje, gubitak apetita, mršavljenje i osjećaj napetosti u trbuhu.

Žutica nerijetko izostaje i kod raširenih metastatskih promjena jetre. Ultrazvučnim pregledom nalazimo promjene slične onima kod primarnog HCC-a, dakle žarišne lezije koje mogu biti hiper ili hipoehogene (s jačim ili slabijim odjecima u odnosu na okolno tkivo). Obično se zapazi tamniji prsten oko žarišne promjene kao znak ekspanzivnog rasta i vrlo često hipoehogen ili anehogen središnji dio, kao znak centralne nekroze. Prilikom nalaza ovakvih promjena također se, uz pomoć ultrazvuka, obavlja citološka punkcija radi verifikacije i određivanja daljnjih mogućnosti liječenja.

Pregled ultrazvukom neophodan je tijekom obrade bolesnika nastradalih u saobraćajnoj nezgodi ili s nekim drugim uzrokom povrede. U tim situacijama može doći do ozljede jetre i nasta-nka hematoma (krvarenja) u njoj, odnosno rupture jetre (pucanja jetrene ovojnice) i krvarenja u trbušnu šupljinu, što je u oba slučaja ultrazvukom moguće dijagnosticirati.

Posljednjih godina svjedoci smo sve većega broja transplantacija jetre bolesnicima s definitivnim oštećenjem jetre, čime im se spašava život i omogućuje neusporedivo bolja kvaliteta života. Ultrazvučni pregled je, uz kontrolu laboratorijskih nalaza, temeljna metoda u praćenju bolesnika s transplantiranom jetrom. U neposrednomu postoperativnom tijeku mora se, praktički svakodnevno, radi otkrivanja uobičajenih kirurških komplikacija ponavljati kolekcija sadržaja ili krvarenja u trbušnu šupljinu, dok se doplerskom tehnikom mjere protoci krvi u jetrenoj arteriji i venama te se provjerava funkcija učinjenih vaskularnih anastomoza (spojeva krvnih žila).

Literatura:
1. Breyer, B. Medicinski dijagnostički ultrazvuk: uvod u fiziku i tehniku. 2. izd. Zagreb, Školska knjiga, 1991., str. 9-32
2. Parulekar, S.G., Bree, R.L., Liver, U., Mc Gahan, J.P., Goldberg, B.B., ur. Diagnostic ultrasound: a logical approach. Philadelphia, Lippincot-Raven, 1998., str. 599-692

< natrag